Le programme sida-hépatites franco-brésilien comporte deux composantes, animées par un même coordinateur sur les versants brésilien et français (A.Grangeiro et B.Larouzé).
1- Programme de formation et d'échanges :
Créé il y a douze ans, il comporte des séminaires, stages et missions d'experts.
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Le séminaire 2003, 13e séminaire de notre programme, a été consacré aux stratégies de surveillance épidémiologique du VIH/sida et des hépatites virales. Aux 50 participants brésiliens, spécialistes de la surveillance à l'échelle du pays et de ses états, s'étaient jointes des délégations des pays du cône sud (Uruguay, Paraguay, Chili, Argentine) dont la prise en charge était assurée conjointement par le Ministère brésilien de la Santé et la coopération française régionale avec les pays du cône sud.
Les intervenants français appartenaient au Ministère Français de la Santé - Direction Générale de la Santé (DGS), Institut National de Veille Sanitaire - à l'Université Bordeaux II et à l'Observatoire Régional de Santé d'Ile de France.
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Le programme 2003 a également comporté 7 stages de 3 mois en France pour des spécialistes brésiliens de haut niveau. Les thèmes de ces stages étaient la réduction des risques pour les toxicomanes, l'éducation/information/communication, la mise en uvre de programmes nationaux sur les hépatites, la surveillance épidémiologique et, en complément du programme ANRS, les stratégies d'étude de la réponse immunitaire et le déterminisme génétique de la réponse aux traitements antirétroviraux (ARV).
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Séminaire et stages ont ouvert plusieurs perspectives de coopération concernant, notamment, les techniques sérologiques développées en France pour identifier les infections VIH récentes et la surveillance " comportementale ". Le Ministère de la Santé brésilien dont le programme national " hépatites virales " est en cours de développement attribue une importance particulière à ce thème de coopération initié à l'occasion du stage en France, à la DGS, de l'une des responsables du programme brésilien, des discussions au cours du séminaire sur la surveillance épidémiologique et de la mission à Brasilia de la responsable du programme français " hépatites B et C ", Anne Marie Jullien-Depradeux (DGS), très motivée par ces perspectives de coopération interinstitutionnelle.
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Ce séminaire avait été précédé d'un atelier national sur l'adhésion aux traitements antirétroviraux (ARV) qui, tout particulièrement dans un pays comme le Brésil qui a généralisé l'accès aux ARV, constitue une priorité pour les patients traités mais également pour la communauté dans son ensemble puisqu'elle permet de prévenir le développement des résistances (ces dernières sont d'ailleurs moins fréquentes au Brésil qu'en Europe et en Amérique du Nord). Animé, sur le versant français, par Catherine Tourette-Turgis et Maryline Rébillon, cet atelier et les discussions qui ont suivi ont permis de mettre en place, pour 2004, un programme national d'assistance aux patients sous ARV, programme qui bénéficiera de l'expertise française pour sa réalisation et son évaluation.
Financé par la France et le Brésil, il pourrait bénéficier également d'un co-financement de la Banque Mondiale et inclure une composante " recherche opérationnelle " sous la forme d'un projet ANRS. A noter que l'ONG française qui intervient dans ce programme franco-brésilien a développé un site web concernant la prise en charge des sujets infectés par le VIH, site dont la version portugaise est en ligne depuis quelques semaines.
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Ces projets ont été discutés le 4 décembre avec Alexandre Grangeiro, directeur du programme sida brésilien qui les a approuvés et a, par ailleurs, souligné l'importance qu'il attribuait à deux autres initiatives :
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L'organisation d'un symposium sur la propriété intellectuelle en matière de médicaments (ARV notamment) sous ses aspects économiques, juridiques et législatifs est justifiée par le caractère exemplaire de la politique brésilienne d'accès aux génériques, par les discussions récentes sur la propriété intellectuelle dans le cadre de l'OMC et par les travaux de recherche franco-brésiliens dans le domaine considéré dans le cadre de la convention avec ANRS/Programme sida brésilien.
Ce symposium sera d'abord destiné aux députés et sénateurs brésiliens avec la participation, à la demande d'A.Grangeiro, de délégations des pays du Cône Sud.
Compte tenu des initiatives brésiliennes et françaises vers l'Afrique (dont l'accord Brésil-Mozambique pour la construction d'une unité de production d'ARV génériques au Mozambique), cette dimension africaine pourrait être abordée de même que le problème de l'approvisionnement en molécules d'ARV et des capacités technologiques de synthèse par les laboratoires brésiliens. Cette réunion que l'ANRS pourrait contribuer à financer se tiendrait à Brasilia en mai prochain.
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Les autorités brésiliennes manifestent un grand intérêt pour la mise en place d'actions conjointes concernant le VIH/sida aux confins du Brésil (Amapa, Para) et de la Guyane française impliquant les gouvernements français et brésiliens. Elles soulignent l'importance d'une coordination avec les propositions du CDC d'Atlanta concernant les frontières avec le Surinam. Cette initiative pourrait prendre en compte les travaux anthropologiques réalisés par une équipe franco-brésilienne dans le cadre d'un programme ANRS réalisé par F. Bourdier en collaboration avec l'université de Bélem. La mise en place d'une véritable coordination franco-brésilienne concernant la prise en charge clinique et thérapeutique des sujets infectés par le VIH, discutées de longue date mais restée à l'état de projet, est particulièrement urgente.
2- Programme de recherche ANRS :
Depuis juillet 2001, ce programme de recherche est formalisé par une convention signée entre l'Agence Nationale de Recherche sur le sida (ANRS) et le Ministère de la Santé brésilien.
Il comporte 4 axes qui se déclinent en 10 projets de recherche en cours ou récemment terminés.
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Comme mentionné plus haut, le volet " Recherche en économie de la santé et propriété intellectuelle " en matière d'ARV y occupe une place particulièrement importante dans le cadre de projets franco-brésiliens ou de projets multicentriques comportant une composante brésilienne dans le contexte de l'Action Coordonnée ETAP-SUD de l'ANRS.
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Une importance particulière sera portée à la réalisation d'études coût-efficacité des traitements ARV dont l'importance est cruciale pour évaluer la pertinence de la politique brésilienne d'accès universel.
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L'axe " Recherche en Santé publique/Sciences de l'homme et de la société " s'inscrit dans la continuité de coopérations franco-brésiliennes très anciennes dans les domaines sociologique et anthropologique.
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Le protocole ANRS sur le VIH et la tuberculose en milieu carcéral, complété par des projets financés par l'accord FIOCRUZ-INSERM et le programme tuberculose brésilien, entend répondre, sur des bases scientifiques, à une véritable urgence humanitaire.
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Le Programme sida brésilien soutient tout particulièrement un projet d'analyse de ce programme en termes de Politique Publique avec la participation, notamment, de l'Ecole Normale Supérieure de Cachan et de la Fondation Getúlio Vargas de Rio (deux structures dont la coopération est institutionalisée).
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L'année 2003 aura été marquée par la mise en place d'un axe " Recherche vaccinale ". Après une mission en France de chercheurs brésiliens (avril 2003) et une réunion à Paris à l'occasion de la conférence des IAS (juillet 2003), nous avons organisé à Rio (22 et 23 novembre), dans le cadre de la coopération avec l'ANRS, un Colloque sur le " Programme vaccin VIH franco-brésilien " qui a permis d'identifier les principaux partenaires scientifiques et les lignes de coopération (notamment, mise en place de sites vaccinaux, procédure de sélection de volontaires pour des essais de phase 1 et 2, standardisation des méthodes d'évaluation de la réponse vaccinale, étude de la variabilité génotypique et phénotypique des souches virales en articulation avec les programmes réalisés par l'ANRS en Afrique subsaharienne et au Cambodge).
G.Gonzales, très impliqué en France dans le processus de sélection des volontaires, a été convié à l'atelier que le Brésil consacrera à ce thème au cours du premier semestre 2004.
Cette coopération, co-financée par le Brésil, prendra la forme de projets de recherche conjoints et d'une aide française pour augmenter le potentiel brésilien dans la perspective de travaux de recherche communs, la " composante formation " occupant une place particulièrement importante.
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Ce colloque précédait le Symposium National sur la Recherche VIH/sida au Brésil dont M. Kazatchkine a prononcé la conférence inaugurale consacrée à la politique de l'ANRS en matière de recherche vaccinale. Les autres participants français au colloque (J.G. Guillet, responsable du programme vaccin de l'ANRS et B. Autran) ont été invités à faire le point sur leurs recherches au cours de séances plénières ce qui traduit l'importance attribuée par les scientifiques brésiliens à notre coopération.
3 - En conclusion
Ses composantes étant articulées par les deux mêmes coordinateurs, notre coopération en matière de sida a pu s'étoffer de façon cohérente avec l'apparition de nouveaux thèmes (adhésion aux traitements ARV, hépatites virales, recherche vaccinale) ce qui témoigne l'intérêt que lui portent nos partenaires brésiliens.
Avec pour dominante la prévention et la prise en charge des personnes vivant avec le VIH, cette coopération couvre des domaines allant de la recherche à l'action avec une composante " capacity building " (augmentation du potentiel national) considérée comme prioritaire par nos partenaires brésiliens et par notre coopération.
La participation brésilienne scientifique mais aussi financière à cette coopération est très significative et les demandes brésiliennes en matière d'hépatites virales notamment devraient permettre de compléter le dispositif actuel par des coopérations interinstitutionnelles (en l'occurrence, Ministères de la Santé brésilien et français).
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